(Федор Иванович Синицын (1855-1907))

Указательный перст уролога, равно как и гинеколога, обязан не только ощущать, но и видеть.

«Врачу более чем кому-либо необходимо в интересах науки огла­шать не только успехи в медицине, но и ошибки в ней».

Ф. И. Синицын

 

Федор Иванович Синицын является основоположником андрологии-урологии в России. С 1877 г. он возглавлял в Москве хирургическую клинику мо­чеполовых болезней, переименован­ную позднее в гидрологическую. С 1923 г. андрологические клиники ста­ли называться урологическими.

Федор Иванович родился в 1835 г. в семье бедного священника в селе Воркунове Вышневолоцкого уезда Тверской губернии. Сначала он учил­ся в духовном училище, а затем в Тверской семинарии. Несмотря на большую религиозность, которая ца­рила в семье, жажда знаний и призва­ние к медицине побудили его по окончании семинарии держать экза­мены на медицинский факультет в Московский университет, куда он был принят в 1859 г. По завершении курса в 1868 г. Синицын был призван на во­енную службу в качестве казенного стипендиата. Сохранилась памятная записка о деятельности доктора Си-ницына (она была подана в ученый совет 29 марта 1878 г.). «Ф. И. Сини­цын по окончании курса в Москов­ском университете должен был от­правиться на военную службу в силу обязательств за казенную стипендию. Еще будучи студентом, он обращает особое внимание на хирургию. Нахо­дясь постоянно при военных больни­цах (госпиталь во Фридрихсгале Вы­боргской губернии в Новгороде, лазареты в Валдае и Крестцах Новго­родской губернии, в Старице Твер­ской губернии), он действовал, смотря по обстоятельствам и надобности, то в качестве ординатора, то иногда в роли заведующего. Как на службе, так и в частной практике занимался пре­имущественно хирургией, не остав­ляя, впрочем, и отдел внутренней ме­дицины, неизбежно входящий в круг деятельности провинциального вра­ча. О его способностях как хирурга в этот период деятельности могут гово­рить следующие произведенные им в разное время и в разных местах опе­рации. В Финляндии, в городе Ловизе, в начале своей службы он произвел удаление рака нижней губы, удаление довольно объемистой жировой опу­холи и ампутацию Пирогова (1864 г.). Далее он проводил ряд операций на веках при Trichiasis. В городе Валдай делал ампутацию голени в городской больнице (1865 г.). Там же при подаче пособия во время родов произвел из­влечение умершего плода с предвари­тельным прободением головки его, при условиях самых неблагоприят­ных и при отсутствии самых необхо­димых инструментов для этого. Здесь же, и тоже при родах, делал два раза акушерский поворот, провел три опе­рации на веках (1866 г.). В городе Крестцы сделал ампутацию голени при травматическом поражении сто­пы, развивавшейся на больших губах. В городе Старицы сделал ампутацию плеча по поводу огнестрельной раны, вылущение большого пальца руки, удаление камня из мочевого канала путем разреза уретры, восстановле­ние заднепроходного отверстия у но­ворожденного, операции фимоза и прочие. О мелких операциях нечего и говорить.

Для пополнения и обновления знаний в 1869 г. Фе­дор Иванович командирован в Московский универси­тет держать докторский экзамен, а в 1870 г. — для напи­сания диссертации, каковую — «О влиянии шейного симпатического нерва на питание глаза» — защитил в 1871 г. (т. е. через три года после окончания медицин­ского факультета). По получении степени доктора большую часть времени проводил в Москве, занимаясь «специальной хирургией и как главною опорою - па­тологическою анатомией». И далее... «В промежутках между 1870 и 1875 годами, отправляясь ежегодно меся­ца на три-четыре на родину (Вышний Волочок, Твер­ской губ.), он имел всегда много случаев для хирурги­ческой практики по причине полного отсутствия хирургов в земстве. В 1873 году вышел из военной службы и был оставлен на два года при университете для большего усовершенствования. Подпись: профес­сор В. Басов».

Из этой записки В. Басова видно, что подготовка зрачей на медицинском факультете во второй полови­не XIX столетия соответствовала запросам того време­ни. Молодой врач в первые же послеуниверситетские годы мог с пользой применить свои знания в условиях заботы земского врача. С 1873 по 1875 г. Ф. И. Синицын изучал хирургию у профессоров В. А. Басова и Л П. Матюшенкова. Это были выдающиеся хирурги.

Ординарный профессор теоретической хирургии П. П. Матюшенков, любимый ученик профессора Ф. И. Иноземцева, был первым председателем Мос­ковского хирургического общества. Он также руково­дил клиникой, которая называлась «Специальная факультетская клиника болезней мочевых и половых органов».

Работая у двух корифеев отечественной хирургии, Ф. И. Синицын увлекся урологией. В 1875 г. он был ко­мандирован Министерством народного просвещения по ходатайству университета на 2-летний срок за гра­ницу. Находясь в заграничной командировке, он рабо­тал в клиниках Гюйона, Симона и Диттеля — автора известной книги «О сужениях мочеиспускательного узнала и их последствиях». Федор Иванович всецело увлекся проблемой мочеполовых болезней. В одном из своих отчетов ученому совету Синицын описывает новый некровавый метод исследования мочевого пузыря женщин, предложенный профессором Симоном, который он подверг резкой критике. Он отмечает, что профессор Симон грешит, называя свой метод «некровавым», ибо при разрезах, делаемых Симоном, течет немало крови. Те достоинства метода, на которые указывал Симон, а именно скорость, быстрота и легкость проведения операции, также подверглись критике. Особенно подробно останавливается Синицын на во­просе недержания мочи при использовании этого метода: «...в случаях же, которым свидетелем был я сам, означенное явление нужно признать далеко нередким». И далее: «...a что канал может осваиваться с раздражением зсюде тех, которые производятся при расширении его, -ik это обстоятельство наглядно доказывает факт, при­водимый Гиртлем в его Анатомии, где совокупление подводилось не через влагалище, а через мочевой канал женщины, и при этом не было недержания мочи».

В одном из своих писем Ф. И. Синицын пишет: «Наравне с хирургией я немало времени посвятил изучению болезней мочеполовых органов как в анатомо-патологическом, так и в клиническом отношении. Обилие патологоанатомического материала, множе­ство препаратов, собранных профессором Диттелем и доцентом Энглишем, придавали значительный ин­терес делу и много способствовали его уяснению». Особого внимания заслуживают препараты, собран­ные доктором Энглишем, в которых можно видеть за­чаток болезней и проследить их развитие даже в ут­робном периоде развития младенца. Такая болезнь, как гипертрофия средней доли простаты, встречается у 7— 10-летних детей, а общая гипертрофия наблюда­ется у 13—15-летних. «Для уяснения некоторых запу­танных вопросов в патологии мочеполовых органов мне понадобилось возможно обстоятельное озна­комление с нормальной структурой этих органов. За­нимаясь нормальной гистологией, я обратил внима­ние на мускулатуру prostatae и urethrae. Я убедился в существовании хорошо сформированного запирательного мускула sphincter vesici ext., или sphincter urethrae prostaticus, составляющего ясно выраженное кольцо из поперечно-полосатых мышц. Sphincter vesical ext. не имеет такого значения, какое ему при­писывают, так как он не представляет замкнутого кольца, подобно наружному, а представляет только отдельные направленные пучки на задней части шей­ки пузыря и есть не более как продолжение циркуляр­ных волокон самого пузыря. На основании этого я склонен думать, что роль запирательного мускула, действующего в произвольном отделении мочи пре­имущественно, если не сказать исключительно, игра­ет только один sphincter externus, но это только апри­ористическое conturi требует доказательства а posteriori».

Письма Ф. И. Синицына характеризуют его как хо­рошо подготовленного русского ученого, критически оценивающего виденное в клиниках Германии и Авст­рии, без преклонения перед зарубежными авторитета­ми. Письма Синицына были опубликованы в «Москов­ском врачебном вестнике». Это способствовало тому, что еще до возвращения из-за рубежа Федор Иванович был выдвинут профессором И. П. Матюшенковым на вакантную доцентуру преподавания учения о болезнях мочеполовых органов. На заседании ученого совета Синицын получил 31 избирательный балл и 8 неизби­рательных. С этого момента началась активная педаго­гическая и общественная деятельность Ф. И. Синицына в Московском университете.

Педагогическая деятельность

Специальная факультетская клиника болезней мочепо­ловых органов на 11 коек была открыта в 1866 г. Она располагалась в старом здании медицинского факуль­тета на Рождественке. Преподавал эту специальность И. П. Матюшенков. Еще до избрания Ф. И. Синицына были попытки закрыть клинику мочевых и половых органов. В течение года после избрания Синицын про­водил занятия в клинике болезней мочеполовых орга­нов. После смерти профессора Матюшенкова Федор Иванович был назначен доцентом кафедры теоретиче­ской хирургии. Через короткое время, в 1880 г., Сини­цын был избранным сверхштатным экстраординарным профессором. Таким образом, уже в начале своей деятельности Федор Иванович получил признание как в преподавании общей хирургии, так и в преподавании мочеполовых болезней.

Длительное время он боролся за выделение андрологии в самостоятельную дисциплину с обязательным преподаванием. В 1884 г. Федор Иванович был назначен экстраординарным профессором кафедры хирургической патоло­гии и получил в свое заведование небольшую клинику мочеполовых болезней, состоящую из двух палат, без операционной комнаты. Опе­рировать приходилось на проходной площадке. Несмотря на неблагоприятные условия, дея­тельность клиники процветала.

Борьба за расширение клинической базы для уроло­гии обострилась в 1890 г. в связи с переводом клиник во вновь отстроенное здание на Девичьем Поле. В поста­новлении ученого совета от 18 апреля 1890 г. было за­протоколировано: «Клиника болезней мочевых и поло­вых органов, которая не переводится с Рождественки на Девичье Поле по чисто экономическим соображениям, должна быть удовлетворена 25 койками в Екатеринин­ской больнице. При этом необходимо устройство для этой клиники особой операционной комнаты». Не сле­дует забывать, что все это происходило более 100 лет назад, когда хирургия и урология были тесно связаны между собой и развитие последней подавлялось такой большой дисциплиной, какой являлась хирургия. Ф. И. Синицын предвидел, что поступательное разви­тие учения о мочеполовых болезнях возможно лишь после создания самостоятельной клиники с обязательным преподаванием.

Однако только 22 апреля 1892 года на заседании ме­дицинского факультета определили: «...Ввиду необхо­димости ходатайствовать в установленном порядке об увеличении числа больничных коек в клинике мочепо­ловых болезней до 40».

23 апреля 1892 г. в присутствии попечителя учебного округа, декана факультета и всего синк­лита профессоров вопрос был решен положитель­но. В это время Федору Ивановичу было уже 51 лет. Опытный хирург, прекрасный педагог, он обладал широким научным кругозором и, может быть, ра­нее других предвидел необходимость специализа­ции и выделения из хирургии отдельных дисциплин. Он продолжает борьбу за выделение клиники мочеполовых болезней в самостоятельную науку. Пока­зательно его выступление на заседании ученого со­вета 29 марта 1899 г. Оно звучит настолько современно и убедительно, что под такими дово­дами подпишутся все современные урологи.

«Прогрессивное движение практической медици­ны, особенно резко выдающееся в одном из видных ея отделов - хирургии, признается всеми за неоспори­мый факт. Можно сказать без натяжки, что едва ли най­дется какая-либо область, какой-нибудь орган в вашем организме, до которого не имела бы доступ хирургия. И при этом достаточно замечания, что вмешательство хирургии большей частью бывает обставлено стро­жайшими показаниями, похожими часто по точности чуть-чуть на математические формулы. Такой прогресс обязан, с одной стороны, тщательной разработке частностей, а с другой — тому усовершенствованию внеш­них признаков и разного рода приспособлений как при исследовании болезней, так еще более при лече­нии их, которое с особенною поразительностью отме­чается в наше время. Вот эта особенность, характери­зующая прогресс медицины, и преимущественно хирургии, в практическом отношении настолько бога­та разнообразием и многими подробностями, часто чрезвычайно сложными, что становится невозможно для выполнения ея одним лицом, как бы оно ни было полно развития умственного и каким бы ни обладало искусством, проворством и ловкостью в техническом отношении. Указанный мною прогресс не есть, строго говоря, продукт нашего времени; он обнаруживается еще задолго до счастливого периода научного движе­ния. И, хотя прогресс этот не выражался с такой сте­реоскопичностью, как теперь, — но все-таки влияние его отражалось и тогда в дроблении практической ме­дицины по специальностям, которыя нарождались время от времени и вызывались отчасти важностью и значением органа, которого она касалась, а отчасти — сложностью и трудностью исследования и лечения со­вершающихся в нем патологических процессов. Так было дело с акушерством и офтальмологией. Особен­но же резко влияние рассматриваемого процесса вы­разилось в наше время и породило гинекологию, дер­матологию, педиатрию и др.

Нет ничего мудреного в том, что придет, быть мо­жет, время, когда из прежних двух громадных половин практической медицины — терапии и хирургии — ос­танется только одно имя, а сущность вся поглотится нарождающимися из них специальностям... Да, в этом нет ничего удивительного, подобная специализация составляет общий закон прогресса, какой бы области знания он ни касался. И стоящий в вопросе отдел - ан­дрологии, начавший обособляться еще в 20-х годах те­кущего столетия и принявший характер самостоятель­ного отдела в начале второй его половины, явился тоже логической необходимостью более тщательного и глубокого изучения рассматриваемых в нем болез­ней, выделения новых болезненных приемов для диа­гностики и изобретения улучшенных способов для ле­чения. Я полагаю, что будет излишне говорить просвещенным членам факультета о важности и значе­нии болезненных процессов, входящих в область анд­рологии. Значение для организма расстройств отделе­ния и выведения мочи, а равно и расстройств и приготовления мужского семени, известно каждому; всякий развитой врач хорошо знаком как с опасностя­ми, грозящими индивидуально видовой жизни в пер­вом случае, так и с опасностью преемственной родо­вой жизни во втором. А потому, оставляя в стороне речь о важности нарушения функции мочевой и поло­вой систем, я постараюсь для уяснения и поддержки возбужденного мною вопроса указать на те условия, при которых происходят означенныя нарушения, и те поводы, в силу которых они обнаруживаются.

Обыкновенно, когда заходит речь о количественной стороне занятий по отделу половых и мочевых болезней у мужчин, то программу их сводят к самым ординарным действиям, выполнявшимся еще в отдаленное от нас вре­мя. По традиции ли, по легкости ли отношения к вопро­су, по присущей ли людям симпатии и антипатии, незнаю почему, только когда затрагивается вопрос о пре­подавании означенных болезней, его сводят к несколь­ким заурядным болезненным формам, вроде: каменной болезни, новообразований, водянок и проч. И на осно­вании соображений, выведенных из разбора озна­ченных болезней, делают приговор о полезности, целесообразности и уместности преподавания этих болезней как обособленного отдела или о бес­полезности и непригодности его. В силу подобного воззрения и отношения к вопросу высказано было лет десять тому назад ауто да фе андрологической клинике и она должна была, прекратить свое существование. Последствия не замедлили доказать всю поспешность и неосновательность такого отноше­ния к серьезному делу. Нет спора, что вышеозначенные болезненные формы очень важны и опасны; никто не будет оспаривать и того, что они могут быть преподавае­мы в общих хирургических курсах. Жизнь, строгое на­блюдение ее явлений и внимательное изучение ее законов громко свидетельствуют, что в андроло-гии встречаются такие ненормальный явления, которые, будучи часто признаваемы за маловажныя страдания, влекут за собой тяжелыя, а ино­гда и гибелъныя последствия.

Укажу для примера на ушибы и поражения наруж­ных половых органов (детородного члена, уретры, яичка и проч.), на воспалительным страдания этих же органов - на искривления, рубцы и сужения как по­следствия тех же страданий. Каждая их сказанных бо­лезненных форм в состоянии бывает вызвать то серь­езное расстройство половой функции, то мочевой, то нарушения обеих вместе. Между тем, эти же самые страдания не удостаиваются быть принятыми в общия клиники, или, если и принимаются, то остаются в тени и затушевываются другими страданиями, при­знаваемыми за более важныя. Эти маловажныя по внешности и многозначащий по существу страдания найдут себе должную оценку толь­ко в андрологии, с объяснением их значения ме­стного и общего на весь организм.

Из опасения утомить собрание я удержусь от перечис­ления всех рассматриваемых в андрологии болезней. За­мечу лишь, что в ней разбираются болезни детородного члена, уретры, простаты, мочевого пузыря, мочеточников и почек; болезни мошонки, яичка, придатка, оболочек яичка, семенного канатика и семенных пузырьков. Болез­ни сводятся к рассмотрению пороков образования, трав­матических повреждений, воспалительных процессов, новообразований и функциональных расстройств. Уже этого бегло набросанного перечня страданий, рассмат­риваемых в урологии-андрологии, достаточно для бес­пристрастного критика и судьи, чтобы сказать, что про­грамма андрологии совмещает в себе не несколько лишь общехирургических болезней, а целый комплекс разно­образных и хирургических, и терапевтических, и венеро­логических, и неврологических страданий, расположен­ных строго последовательно и составляющих одно стройное целое. Тот же беспристрастный судья вправе сказать, что разбираемый отдел практической медицины не может быть отнесен без очевидного ущерба для дела ни к хирургической кафедре, ни к терапевтической, ни к венерологической, а должен и может составлять самостоятельную кафедру, представитель которой должен совмещать в себе хирурга, и терапев­та, и венеролога, и невропатолога в границах про­граммы рассматриваемого отдела. Помимо выше­приведенных основных, существенных, получаемых а priori данных, говорящих в пользу признания за андрологией значения самостоятельной кафедры, сошлюсь на другая доказательства, являющиеся a posteriori. 30-летнее преподавание андрологии в Московском университете вполне подтвердило справедливость и живучесть мысли, положенной в основу при введении этой специальности как обособленного отдела в круг предметов преподава­ния и при учреждении специальной для нея клиники.

Распространенность болезней, относящихся к этому отделу, и доверие общества к ходу дела в андрологической клинике до того повысили ея кредит, что в настоящее время, несмотря на увеличение числа кроватей до 40, клиника не в состоянии удовлетворить всех ну мед.

Об академическом учебном ходе можно сказать то же самое, если не больше, что заявлено и о клиничес­ком лечебном: аудитория не в состоянии вмещать всех желающих слушать преподаваемый в ней курс. Нако­нец, не могу обойти молчанием и сопоставление андрологии с гинекологией, говорящего также в пользу отстаиваемого мною положения. Оба от­дела рассматривают патологию органа тожде­ственных систем, в обоих очень много сходства между болезненными формами, в обоих имеет гро­мадное влияние один и тот же патологический фактор, оба обладают достаточными по количе­ству, хотя и не одинаковыми по качеству (с внеш­ней стороны) клиниками. И почему же для препо­давания гинекологии должен быть и существует отдельный самостоятельный преподаватель, а для андрологии оного не полагается???»

Несмотря на настойчивость Федора Ивановича, до­биться самостоятельной кафедры удалось лишь в 1923 г., когда отделение болезней мочеполовых органов возгла­вил его ученик Петр Федорович Богданов.

Педагогическая деятельность Синицына протекала в неблагоприятных условиях. В качестве учебно-вспомогательного учреждения он имел исключитель­но специальную клинику мочеполовых болезней. Ему трудно было в надлежащей степени обеспечить на­глядность преподавания. По свидетельству современ­ников, Федор Иванович ехал на лекцию, нагружен­ный рисунками и препаратами, а нередко вез с собой одного-двух больных. Профессор поражал слушате­лей тем, что наизусть цитировал работы видных рус­ских и зарубежных ученых. Его лекции легко усваива­лись и, несмотря на то что без перерыва продолжались два с половиной часа, не утомляли. Не­редко свою лекцию Синицын заканчивал под гром рукоплесканий. Студенты любили Федора Ивановича. Он учил их, как держать шприц для промывания мо­чевого пузыря, как вводить катетер или буж. В начале лекции давал характеристику состояния больного. Он никогда не скрывал своих ошибок в постановке диагноза, неудач операции или плохого послеопера­ционного течения. «Врачу, — говорил он, — более чем кому-либо необходимо в интересах науки оглашать не только успехи в медицине, но и ошибки в ней».

Касаясь его отношения к больным, нельзя не упо­мянуть об одном факте. Останавливаясь особенно долго у постели тяжело больных, он иной раз закан­чивал осмотр поцелуем больного. Больные не пони­мали значения этого поцелуя, но его ученики знали, что этот поцелуй прощальный, что он равносилен наихудшему прогнозу. И действительно, больной не­долго жил после этого.

Работа в клинике начиналась так ординаторы, имев­шие палату на 8 человек, с 9 часов утра делали необходи­мые исследования. С ассистентами совершали краткий обход больных. Около 11—12 часов приезжал профес­сор и ежедневно осматривал всех больных; в палату вка­тывался перевязочный стол, на котором находилось все необходимое для промывания, инсталляции, бужирования и мелких повязок; ни одного больного профессор не пропускал: одному давал совет, другому тут же расширял уретру или промывал мочевой пузырь.

Обход длился до 3—4 часов, а в дни операций — до 5 часов вечера.

Отдавая много времени клинике, Федор Иванович не жалел его и для амбулаторных больных. Три раза в неделю он принимал в амбулатории при клинике как первичных, так и повторных больных Операцией, в которой Синицын достиг совершенства и не имел себе равных, было камнедробление. Про него шла молва, что он в мочевом пузыре находит камень так же легко, как кошелек в собственном кармане.

Вместе с тем Федор Иванович был крайне осторо­жен там, где не имел опыта. Он не любил цистоскопировать не потому, что не признавал этого метода ис­следования, а потому, что в период 1901 — 1907 гг. в употреблении были несовершенные старые непро­мывные цистоскопы системы Нитце. Они не давали яс­ных картин заболеваний мочевого пузыря.

Федор Иванович прекрасно делал расширение урет­ры при так называемых непроходимых для инструмен­та стриктурах в один сеанс особыми стальными бужами, имеющими калибр от 3 до 28; эту операцию-дивульсацию он пропагандировал и учил, что раз уретра прохо­дима для мочи, хотя бы по каплям, она должна быть про­ходима и для тонких стальных бужей.

Из воспоминаний С. И. Мицкевича: «Проф. Ф. И. Си­ницын читал лекции по мочеполовым болезням в Но­во-Екатерининской больнице; он довольствовался ан­тисептикой и неохотно производил камнесечение, предпочитая им камнедробление, которое он произ­водил чрезвычайно искусно, дробя в мочевом пузыре огромные камни».

Впервые Синицыным было высказано мнение о том, что почечная колика объясняется повышением давле­ния в почках вследствие задержки отделившейся в поч­ках, но не выделившейся наружу мочи.

Научная работа Ф. И. Синицына

Многие свои работы Ф. И. Синицын посвятил мочека­менной болезни. Будучи крупным специалистом в обла­сти лечения камней мочевого пузыря, Федор Иванович вначале проводил камнесечение промежностно-боковым способом, а в дальнейшем перешел на метод над­лобкового сечения.

Следует отметить, что Синицын в своих научных трудах широко использовал современную ему научную литературу. Например, в работе «Патологические куриозы из области мочевых и половых органов», на­печатанной в «Хирургической летописи» в 1893 г., име­ются ссылки на 34 литературных источника на немец­ком, французском и английском языках.

Особенно высоко оценена его научная работа о применении кастрации для лечения опухолей проста­ты, исходя из эндокринной связи между ней и яичками. «Эта гениальная идея легла в основу современной гор­мональной терапии рака предстательной железы». Ин­тересно проследить, как развивалась эта идея.

Механизм влияния половых желез на организм вы­явлен давно. Последствия, вызванные кастрацией, бы­ли известны еще Аристотелю.

Haeckel указывал, что «никакая перемена части не отражается так сильно на всем остальном организ­ме, как повреждение половых органов». Сельские хо­зяева, желающие достичь ожирения у свиней, овец и т. д., вырезают половые органы (castratio), вследст­вие чего возникает чрезмерное образование жира. Аналогичные изменения наблюдаются и у людей-ка­стратов.

Известно, что в прошлые века в Риме певчим в со­боре Святого Петра проводили кастрацию в ранние годы с тем, чтобы у них сохранился высокий детский (как тогда называли, «ангельский») голос. Вследствие такого уродования половых органов прекращается развитие гортани, мускулатура тела остается слабо­развитой, отлагается избыточный подкожный жир, изменяется центральная нервная система. Было заме­чено также влияние кастрации на вторичные поло­вые признаки и половые железы, особенно на пред­стательную железу. После кастрации она всегда атрофируется. Это было подтверждено в России на­блюдениями над сектой скопцов.

В своей монографии «Судебно-медицинское иссле­дование скопчества и исторические сведения о нем» (Петербург, 1872 г.) Е. В. Пеликан указывал, что при ос­коплении до половой зрелости предстательная железа не развивается, а после наступления половой зрелости атрофируется.

По мнению Р. М. Фронштейна, идея применения ка­страции для лечения гипертрофии предстательной железы возникла у Ф. И. Синицына после изучения ра­боты Е. В. Пеликана.

Клинические наблюдения также свидетельствовали о тесной связи яичек с предстательной железой. Было известно, что при атрофических изменениях в яичке, в зависимости от воспаления, опухоли, туберкулеза, травмы, предстательная железа атрофировалась толь­ко при атрофии обоих яичек. При пороках развития, связанных с перемещением яичка из брюшной полос­ти в мошонку, наступает односторонняя или двусто­ронняя атрофия предстательной железы в зависимос­ти от того, имеется анорхизм или крипторхизм; в случае одностороннего порока всегда атрофируется соответствующая половина предстательной железы. Эти наблюдения привели к попыткам лечить гипер­трофию предстательной железы кастрацией.

В России этот метод был предложен Ф. И. Синицы­ным. Федор Иванович, как истинный ученый, не пола­гался только на практические наблюдения, он предло­жил своим ученикам изучить изменения, вызываемые кастрацией. П. А. Лезин писал: «По предложению Ф. И. Синицына я предпринял ряд исследований, касающихся предполагаемых изменений предстательной железы. вызываемых у животных. Исследования проводи­лись над кастрированными жеребцами, быками, коровами, кроликами и собаками. Сравнивая простату и придаточные половыя железы кастрированных животных и животных, проживших более или менее долгое время после кастрации, с соответствующими железами некастрированных, уже макроскопически во всех случаях можно было отметить уменьшение их объема. Простата собаки, вскрытой через четыре с половиной месяца после вылущения обоих яичек, величиной не превышала лесного ореха (у некастрированных животных обычно бывает величиной с грецкий орех). Изменения в предстательной железе после кастрации сводятся к атрофии железистой ткани и развитию со­чинительной ткани на месте мышечной».

Операция кастрации при гипертрофии предстательной железы со временем была оставлена как уродующая. Федор Иванович так характеризовал людей, лишенных половых органов: «Эти индивидуумы носят только мужское имя, но не имеют внешних признаков, до­стойных этого имени; они обладают и некоторы­ми формами женщин, но не имеют ни одного из свойственных им качеств. Эти человеческие межеумки, эти людские аномалии не подходят ни к мужскому полу, ни к женскому. С людьми связыва­ет их не симпатия и глубокая нравственное тяго­тение, а чисто табунное свойство. Они среди лошадей напоминают склад холощеных людей в стаде. Одинокие и угрюмые, нередко хилые и ане­мичные, всегда задумчивые и сосредоточенные, они заняты больше собою: чужие интересы не входят в их жизненную программу. Любовь, при­дающая всю прелесть жизни, смягчающая невзгоды и примиряющая со всеми тяжестями и скорбями, эта посланница небес, от них отлетела».

Позднее кастрация как метод лечения гипертрофии предстательной железы была заменена резекцией семявыносящих протоков, чему в немалой степени способствовало предложение Э. Штейнаха (1920) перевязывать семявыносящий проток с целью омоложения. В 20-е годы эта операция называлась операцией Штейнaxa, хотя впервые она была предложена Ф. И. Синицыным. П. А. Лезин в своей диссертации писал (1897): «Проф. Синицын, изучавший функцию яичка при раз-очного рода патологических состояниях, говорит, что за яичками, хотя и потерявшими способность оплодотворения, остается еще важное значение семенных желез для целого организма и, не зная в точности, на каком году жизни мужчины угаснет их половая г функция, нельзя не сознавать, какой дорогой ценой искупаются блестящие местные результаты, достигаемые кострацией при гипертрофии предстательной железы. Поэтому необходимо для их же самых результатов в борьбе с гипертрофией простаты заменить полную кастрацию односторонней кастрацией или резекцией семявыносящих протоков. В основе этого лежит разумное и гуманное желание не лишать вполне орга­ном благотворного влияния яичек и пожертвовать в случае необходимости для терапевтических целей одной оплодотворительной их функцией, которая в преклонном возрасте нормально падает и поэтому утра­чивает свою важность».

Прозорливое предложение Ф. И. Синицына дало мощный толчок последующему изучению влияния гормонов на половую жизнь мужчин. Несмотря на то что метод лечения гипертрофии предстательной же­лезы кастрацией оставлен как неэффективный, в на­стоящее время он широко и с пользою применятся при лечении рака предстательной железы. Доказано канце­рогенное действие мужского полового гормона, выра­батываемого лейдиговским аппаратом яичка.

Невозможно перечислить все научные выступления Синицына на съездах и заседаниях Московского хи­рургического общества. Он пользовался всеобщим вниманием и авторитетом как ученый, его доклады и выступления были облечены в интересую форму. «От­сутствие Синицына на заседаниях, — писал А. В. Мар­тынов, — было всегда заметно».

Федор Иванович был учредителем Московско­го хирургического общества и его председате­лем. Вот как он сам выразил свое отношение к Обще­ству в день его 25-летия: «Принимая участие в судьбе хирургического общества еще в пору его зарождения и возникновения, я потом в течение всего времени его существования участвовал и во всех проявлениях его жизни. Я переживал и его грустные страницы в первое время его деятельности, и наступающую по­том страдную эпоху бытия».

Необходимо отметить еще одну сторону деятельно­сти Федора Ивановича, характеризующую его как весь­ма эрудированного и доброжелательного ученого. В течение многих лет ему по поручению ученого совета приходилось давать отзывы на докторские диссерта­ции по вопросам мочеполовых болезней, а также за­ключения о врачах, желающих вести доцентские и приват-доцентские курсы при медицинском факульте­те Московского университета.

Развитие андрологии-урологии в России не ог­раничивалось только московской школой. Сини­цын выделил андрологию-урологию в отдельную специальность, организовал и разработал систе­му преподавания и прозорливо дал направление дальнейшему развитию этой специальности. В этом большая его заслуга. Недаром его называли отцом русской андрологии.

Федор Иванович был гостеприимным хозяином. Бу­дучи весьма популярным хирургом-урологом, извест­ным не только в Москве, но и в разных уголках России, он был перегружен работой и в то же время не был ко­рыстолюбив. К нему стекалась масса больных, поручая его опытности и знанию свои недуги. Шли богатые и бедные, зная его постулат: «Всякий платит сколько хочет и сколько может, сообразуясь со своими средствами».

Ф. И. Синицын принимал активное участие в обще­ственной жизни. Он многие годы избирался главой Московской городской думы.

Умер Федор Иванович внезапно от паралича сердца 14 октября 1907 г. в церкви во время службы, преклоняя колени.

По материалам книги Я. В. Гудынского

«У истоков отечественной урологии»

Москва, 1991

Статья подготовлена А. В. Карповичем

 

ВВЕДЕНИЕ

Последние десятилетия XX века характеризовались самыми раз­ными организационными процессами в мировом и отечественном здра­воохранении. Однако, один из таких процессов — специализация меди­цинской помощи — стал одним их устойчивых явлений в эволюции здравоохранения многих стран мира и наверняка перейдет в XXI век. Специализация медицины шла по нескольким направлениям: и с появ­лением новой специальности при внедрении в практику совершенно но­вых методов диагностики и лечения, и с выделением какой-то специаль­ности из «старой» в организационном плане, более «всеобъемлющей», широкой, устоявшейся и общеизвестной специальности, и другими пу­тями. Однако, ряд новых специальностей появился на стыке общеприз­нанных «старых» специальностей с выделением каких-то специфичес­ких фрагментов и частей этих «старых» специальностей. Видимо, к таким новым специальностям следует отнести и андрологию, которая появи­лась на стыке урологии, эндокринологии, сексопатологии, психиатрии, венерологии, хирургии и некоторых других специальностей. Андрология как специальность в организационном плане стала формироваться в России лишь в конце XX века. Это так и не совсем так...

Ведь нам хорошо известно, что андрология относится к древней­шим медицинским наукам. О ней хорошо знали и в Древней Греции, и в Киевской Руси. Преподавание андрологии до 1925 года являлось обяза­тельным на медицинских факультетах России, и лишь с 1923 года андрологические клиники стали называться урологическими.

Становление современной андрологии и формирование андрологической специальности в современной классификации медицинских спе­циальностей, появление специалистов «врачей-андрологов», владеющих самыми последними, синтезированными из разных наук знаниями и уме­ниями для комплексной диагностики и лечения заболеваний мочеполовой сферы у мужчин — все это относится к последним двум десятилетиям.

Предлагаемая вниманию читателей монография содержит ряд раз­делов, которые, по мнению авторов, являются основополагающими при организации специализированной андрологической помощи. Важно под­черкнуть, что в монографии представлена подробная социально-гигие­ническая характеристика андрологической заболеваемости не только у взрослых, но и у детей. Специалистами Северо-Западного института ан-дрологии (С-Пб) с участием известных ученых ряда кафедр Санкт-Пе­тербургского Государственного Медицинского университета им. Акаде­мика И.П. Павлова, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, Санкт-Петербургской государ­ственной педиатрической медицинской академии по согласованию с Тер­риториальными управлениями здравоохранения пяти административных районов Санкт-Петербурга были проведены специальные углубленные аидрологические осмотры более 80 тысяч школьников. Результаты ос­мотров представлены в данной монография.

В третьей главе описаны клиника, диагностика и лечение основ­ных андрологических заболеваний у мальчиков и мужчин всех возрас­тов. Глава в своей заключительной части акцентирует внимание читате­лей на «мужской составляющей» планирования семьи,

Четвертая глава посвящена описанию организации андрологичес­кой помощи в условиях крупного города. Авторами разработана и пред­ложена структура службы и основные алгоритмы движения больных с андрологической патологией в системе специализированной помощи таким больным. Подробно изложены вопросы планирования штата врачей-андрологов для амбулаторного звена и предложена методика расче­тов андрологической стационарной помощи. Авторы выделили основ­ные этапы оказания андрологической помощи мужскому населению в условиях крупного города.

Солидный раздел главы, посвященный особенностям лицензиро­вания и аккредитации андрологической и урологической службы, напи­сан совместно с Н, П. Куликовой и О.В. Егоровой.

Большую практическую ценность книги представляют ее приложе­ния. Многие из этих приложений могут быть использованы в ежедневной деятельности врачей-андрологов. В целом монография представляет со­бой описание десятилетнего опыта работы крупного андрологического ме­дицинского центра Санкт-Петербурга — Северо-Западного института андрологии.

 

Глава 1

АНДРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ВАЖНЕЙШАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Существует несколько интерпретаций понятия Андрология (греч. andros — мужчина) — наука изучающая мужскую половую функцию в норме и патологии. Андрология (an-drol'o-je) —медицинская наука, изу­чающая мужской секс и специфические мужские болезни, особенно бо­лезни половых органов (The British Medical Dictionary, 1961, p. 95).

Многие годы в понятие андрологии — науке о мужчине — включа­лись лишь разделы урологии, посвященные мужскому бесплодию. В пос­ледние годы наметилась тенденция к более широкому ее толкованию, включая все заболевания половых органов и некоторых (влияющих на них) эндокринных желез у мужчин.

Мы согласны с мнением О. Л. Тиктинского и В. В. Михайличенко (1990, 1999), что андрология охватывает все заболевания половых орга­нов у мужчин в любом возрасте. Клиническая андрология завоевала пра­во на свое существование, благодаря накоплению знаний в области эмб­риологии, анатомии, физиологии, нейроцеребральной регуляции половых органов, достигнутым успехам биофизики, биогистохимии, генетики и иммунологии.

Андрология относится к одной из древних наук. Так, еще великий врач и мыслитель древней Греции Гиппократ, посетив побережье Черно­го моря и познакомившись с медициной скифов, пишет, что в числе бо­лезней, встречающихся у скифов, наблюдается евнухоидизм. Это забо­левание, по мнению Гиппократа, вызвано поражением яичек и связано с необходимостью постоянно ездить верхом. В Скифии широко применя­лись корень ревеня (при задержке мочи) и «бобровая струя» (для возбуж­дения половых органов).

В Киевской Руси широко использовались различные средства рас­тительного, животного и минерального происхождения для лечения андрологических заболеваний — задержки мочи, половой слабости. В этот период проводились и андрологические операции, такие как кастрация, обрезание и ампутация полового члена.

В России основоположником андрологии как науки стал Ф.И. Сини­цы н, который с 1877 г. возглавлял в Москве хирургическую клинику моче­половых болезней, переименованную затем в андрологическую клинику. Преподавание андрологии до 1925 г. являлось обязательным. С 1923 г. анд­рологические клиники стали называться урологическими: в них проводи­лось лечение мужчин с заболеваниями мочевых и половых органов и жен­щин с заболеваниями органов мочевой системы (А. М. Гаспарянидр., 1971).

В зарубежных странах развитие андрологии имело ряд отличитель­ных особенностей. Так, в Германии эта наука выделилась из дерматове­нерологии.

Как самостоятельная медицинская дисциплина андрология сфор­мировалась сравнительно недавно. В некоторых регионах нашей страны до сих пор лечением заболеваний мужских половых органов занимают­ся врачи различных специальностей: урологи, сексопатологи, венерологи, психиатры, эндокринологи, хирурги.

Между тем, изучение такой двуединой функции как половая, тесно связанной одновременно с мужским и женским организмом, бесспорно нуждается в углубленной самостоятельной разработке. В настоящее вре­мя и Российском практическом здравоохранении существует парадоксальный факт неодинакового развития гинекологии и андрологии, как двух медицинских дисциплин, изучающих половую систему мужского и жен­скою организма. С одной стороны, имеется хорошо организованная сис­тема организационной, лечебной и профилактической помощи женщи­нам в виде специализированных гинекологических стационаров и женских консультаций, центров планирования семьи, осуществляется интенсивная подготовка врачей-гинекологов (В. И. Куланов и соавт., 1997), с другой стороны, наблюдается отсутствие единой специализированной помощи при мужском бесплодии, заболевании половых органов у муж­чин различною гепеза, самостоятельных андрологических стационаров и врачей-андрологов. Для устранения этого разрыва начали создаваться кафедры андрологии при медицинских институтах, разрабатываются системы подготовки врачей-андрологов, издаются специальные пособия и руководства по андрологии.

Большинство отечественных и зарубежных исследователей подчер­кивают необходимость комплексного, междисциплинарного подхода к андрологии, учитывающего как медицинские (урологические, эндокри­нологические, иммунологические и др.), так и социально-психологичес­кие аспекты заболеваний мужского организма.

В современной андрологии следует выделить четыре главных на­правления. Первое из них включает изучение половых расстройств, обус­ловленных заболеваниями органов половой сферы. Второе направление характеризует половые расстройства, вызванные заболеваниями органов других систем организма. Третье направление изучает аномалии разви­тия половых органов, при которых стираются отличительные признаки мужской и женской половой принадлежности. И, наконец, четвертое на­правление связано с проблемой планирования семьи и вопросами мужс­кой контрацепции и фертильности.

Андрология как врачебная специальность занимается не только репродуктивной функцией мужчин, но и всеми заболеваниями мужских половых органов. Будучи тесно взаимосвязанной с педиатрией, эндок­ринологией, андрология занимается изучением нормального и патоло­гического функционирования половых желез во взаимодействии и взаи­мозависимости со всеми органами и системами мужчин в норме и патологии. Поэтому современная клиническая андрология представляет широкие возможности задержать преждевременное старение и избавить мужчин от страданий, связанных с различными патологическими изме­нениями в половых органах, являющимися следствием аномалий разви­тия, заболеваний, травм и инволютивных расстройств, которые оказыва­ют влияние на состояние организма в целом.

Все же можно признать справедливым утверждение В. Г. Горюнова (1993), что важные направления в лечении заболеваний органов муж­ской репродуктивной системы остаются в сфере урологии, так как воз­можны только на ее методологическом базисе, клиническом опыте и сформированной оперативной технике. Исследователи считают целесо­образным готовить квалифицированных урологов-андрологов из специ­алистов, ранее работавших в области общей урологии.

В последнее время отмечается увеличение пороков развития и забо­леваний половых органов у мужчин, подростков и детей (В. Е. Мирский, 1998, В.В. Заезжалкин, 1998). Это обстоятельство объясняется влиянием вредных факторов окружающей среды, масштабными социально-эконо­мическими преобразованиями в стране, урбанизацией, ростом воспали­тельных заболеваний половых органов у мужчин, особенно заболеваний передающихся половым путем (ЗППП), употреблением наркотических средств (Басинская Н. М. с соавт., 1992), а также проведением профилак­тических осмотров детей и подростков (П. Н. Кротин, 1998). Многие из заболеваний являются тягостными, требуют нередко длительного и упор­ного лечения, имеют широкое распространение среди лиц молодого и сред­него возраста, наиболее трудоспособного и активного в общественной жизни.

Исследования последнего времени отмечают рост числа хроничес­ких заболеваний у детей и, в частности, широкую выявляемость андрологических заболеваний, которые в последующем при отсутствии их са­нации неблагоприятным образом сказываются на репродуктивной и копулятивной функции у мужчин.

Такие заболевания как фимоз, крипторхизм, варикоцеле, гипогонадизм, орхиты (как последствия эпидемического паротита), и гипо- или эписпадия, не выявленные своевременно (в детском возрасте), могут при­вести к таким заболеваниям как бесплодие и импотенция, психическим заболеваниям у мужчин. Это, в свою очередь, приводит к разрыву семей­ных отношений, распаду семьи, алкоголизации, развитию наркомании (ShillikyS.etal, 1996). "

Основную роль играют заболевания инфекционной природы. За последнее десятилетие хламидийная инфекция, как причинный фактор различных заболеваний человека, стала объектом всестороннего изуче­ния. Число лиц, инфицированных хламидиями, возрастает из года в год во всем мире. Урогенитальный хламидиоз, весьма широко распростра­ненная инфекция, чревата многочисленными и нередко тяжелыми ос­ложнениями, способствует нарушению репродуктивной функции, раз­витию патологии беременности и новорожденных, которую трудно диагностировать и лечить. Не случайно ВОЗ определяет эту патологию как серьезную проблему международного здравоохранения.

Важное значение и по частоте распространения, по многообра­зию и тяжести вызываемых последствий имеют следующие возбуди­тели ЗППП: С. trachomatis, Herpes simplex virus (HSV), M. Hominis, Ur. Urealyticum и Tr. Vaginalis, которые часто выступают в сочетании между собой (Ьри-)л Дж., Риджуэт Дж., 1984; Евстигнеева Н. П., 1987; Аиастасьева В. Г. с соаит,, 1990; Деле кто ре к и и В, В. с еоавт., 1990; Manpois Г. И., 1990; Шатким А. А., 1990; Савинова А. М. с соавт., 1992; Козлова В. П., Пухнер, 1995; Tufirey М. et а!., 1986).

Одной из важнейших проблем современной андрологии являются воспалительные заболевания предстательной железы (хронический про­статит) и семенных пузырьков (везикулит), поражающие мужчин в воз­расте от 20-40 лет и имеющие широкое распространение (Ткачук В. Н. и соавт., 1989; Тиктинский О. Л., Михайличенко В. В., 1999). Данная пато­логия имеет различный генез и может привести к таким осложнениям как бесплодие., импотенция.

Значительный раздел в андрологии занимают половые расстрой­ства у мужчин. Если раньше считалось, что почти 70-80 % половых рас­стройств психоневрогенного функционального характера, то в последнее время многие авторы признают, что почти 60-80 % нарушений эрекции у мужчин возникает вследствие органических причин, из которых боль­шое значение отводится сосудистым поражениям, заболеваниям эндок­ринных желез и центральной нервной системы. Эректильная импотен­ция приобретает социальное значение, так как служит причиной разводов, снижения работоспособности больных и общественной активности.

Для решения многочисленных проблем андрологии необходимо правильно организовать профилактическую, диагностическую и реаби­литационную помощь гидрологическим больным. Необходимо вырабо­тать единую тактику обследования и лечения андрологических больных, улучшить подготовку детских и взрослых врачей-андрологов.

В настоящее время можно говорить о формировании новой комп­лексной медицинской дисциплины — репродуктологии. В структуре формирующейся «науки о поле» (Окулов А. Б. и. др., 1990) представлены и определены разделы педиатрии, поскольку ряд заболеваний половой сферы закладывается в детстве. Одной из важнейших задач педиатри­ческой андрологии является предупреждение развития в будущем мужс­кого бесплодия.

По данным экспертов ВОЗ, частота бесплодных браков в разных странах составляет 12-16 %, причем около половины бесплодных бра­ков обусловлены мужским бесплодием.

Мировая статистика показывает, что почти каждая восьмая семья сталкивается с проблемой зачатия ребенка, а каждая шестая супружес­кая пара является бесплодной. На фоне тенденции к общему снижению рождаемости в высокоразвитых странах проблема бесплодия в семье приобретает не только медицинский, но и социальный аспект. Если в лечении женского бесплодия достигнуты значительные успехи, то мужс­кое бесплодие долго ожидало внимания медицины и общества в целом, а достижения в лечении этой патологии во всем мире остаются достаточ­но скромными.

ВОЗ считает проблему фертильности одной из важнейших проблем современной науки. В международной программе ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» проблеме регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства здорового потомства уделяется большое внимание.

Многие нарушения репродукции корнями уходят в детство, что и служит одним из главных аргументов выделения детских разделов науки о поле — детской гинекологии и детской андрологии. Однако, если пер­вая уже получила четкое определение своего предмета и задач, организо­вана квалифицированная гинекологическая помощь девочкам, то мужс­кая часть детского населения лишена специализированной медицинской помощи, хотя различные формы репродуктивной патологии у мальчиков и мужчин встречаются не реже, чем у девочек и женщин. Так, по данным А. Б. Окулова (1987), задержка полового развития отмечается у 2,5 % мальчиков: крипторхизм регистрируется у 4 % доношенных и 30 % не­доношенных новорожденных. В масштабе страны это десятки тысяч боль­ных. Мужское бесплодие примерно в половине случаев является причи­ной бесплодного брака, причем часто оно обусловлено несвоевременным и недостаточно квалифицированным лечением андрологической пато­логии в детстве.

Борьбу за здоровье репродуктивной системы человека необходимо начинать с детства. Однако отсутствие в настоящее время определения предмета и задач педиатрической андрологии, а также научно обосно­ванной концепции специализированной андрологической помощи детям обусловливают стабильное и немалое число лечебно-тактических оши­бок, затрудняют практическую деятельность врачей и решение органи­зационных вопросов. В настоящее время нет определения предмета и задач одного из разделов «науки о поле» — андрологии; нет общеприз­нанной классификации поражений органов мужской репродуктивной системы, что затрудняет поиск информации, необходимой для научных исследований по изучению распространенности этой патологии; нет чет­ких диагностических программ и установок в лечении поражений этой сложной системы. Нередко применяются неадекватные методы лечения, в том числе хирургические, что приводит к росту ятрогенной патологии.

Знания врачей в области андрологии, в т.ч. педиатрической, недостаточ­ны. Этот раздел отсутствует в учебных программах медицинских вузов и редко присутствует в программах последипломного обучения. Больные получают разноречивые сведения о сути заболевания, его лечении, про­гнозе, о характере и объеме оперативной коррекции, сроках ее проведе­ния, о возможностях гормональной терапии и др., при этом для многих этих больных не отработана система диспансеризации, не разрешены организационные и юридические вопросы. В связи с этим необходимо рассмотреть место андрологии в системе современных медицинских наук.

Для успешной организации андрологической помощи необходимо соблюдение следующих принципов: 1) активное выявление андрологичес­кой патологии; 2) активное участие урологов-андрологов в выявлении боль­ных; 3) обязательное использование современных информативных методов исследования для диагностики заболеваний; 4) высококвалифицированное осуществление диспансеризации, проведение противорецидивной терапии и реабилитации больных; 5) обеспечение высокого уровня диагностики и лечения; 6) постоянное ведение специализированными андрологическими (урологическими) отделениями организационно-методической работы.

Организационная структура детской андрологической службы мо­жет быть представлена тремя звеньями (Бардина Г.А. и др., 1989).

I звено — участковая педиатрическая служба, широкая сеть общесоматических педиатрических отделений. Задачи и функции: выявление детей с основными синдромами детских урологических заболеваний, осуществление первичного обследования, включая рентгено-урологичес-кие методы, направление детей с подозрением на урологическую пато­логию на консультацию к детскому урологу, диспансеризация и реаби­литация детей с урологической патологией, анализ урологической заболеваемости детей района (города), анализ ошибок в диагностике на­званных заболеваний.

II звено — специализированные поликлинические приемы (каби­неты) детского андролога, соответствующие детские отделения (койки) в районных и городских детских больницах. Задачи и функции: уточне­ние диагноза урологических заболеваний, осуществление комплексного лечения, организация и проведение консультативных специализирован­ных приемов и выездов консультативных бригад, повышение специаль­ной квалификации педиатров, анализ заболеваемости и летальности, анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок, диспансериза­ция, реабилитация.

III звено — областные (республиканские) специализированные от­деления многопрофильных детских больниц, клиники и кафедры пе­диатрии и детской хирургии, консультативные кабинеты детской андрологии, специализированные детские санатории. Задачи и функции: организационно-методическая работа по созданию, совершенствованию и контролю детской андрологической службы, постоянное повышение квалификации педиатров, детских хирургов по вопросам семиотики и диагностики заболеваний; разработка и внедрение в клиническую прак­тику новых методов диагностики и лечения; контроль за осуществле­нием комплексного выявления, диспансеризации и реабилитации де­тей с андрологическими заболеваниями, динамический анализ заболе­ваемости и летальности, запущенных случаев, ошибок в диагностике и лечении с обязательным обсуждением результатов анализа и устране­нием выявленных причин; обеспечение уточненной специальной диаг­ностики и комплексного лечения заболеваний, осуществление полно­ценной реабилитации; подготовка кадров детских андрологов, разра­ботка перспективного плана развития детской андрологической службы и перспективной потребности в специалистах данного профиля, повы­шение квалификации.

Целесообразна также организация в крупных городах межрайон­ных детских андрологических кабинетов (1 кабинет на 2-3 территори­ально близких друг к другу района). Прием в них должен осуществлять­ся тремя специалистами: андрологом, нефрологом и гинекологом.

Одной из важнейших задач педиатрической андрологии является современная диагностика патологии органов мужской половой системы у мальчиков. С этой целью проводятся массовые целевые профилакти­ческие осмотры мальчиков. Для унификации и получения однородных данных о частоте и характере приобретенной и врожденной патологии наружных половых органов у мальчиков осмотры должны проводиться по специальной схеме, с заполнением карты обследования.

Учитывая тот факт, что врачи-педиатры часто не имеют специ­альной подготовки в области детской урологии и андрологии, следует признать целесообразным участие уролога в профилактических осмот­рах. Следует отметить, что выявляемость детей с андрологической па­тологией колеблется в очень широких пределах (например, на Украи­не от 0,2 % в Черновицкой области до 13,2 % в Запорожской) — Павлова Л. П. и др., 1984. Такие колебания объясняются различным качеством осмотров, недостаточной настороженностью к данной патологии врачей, проводивших профилактические осмотры, неподготовленностью ши­рокого круга педиатров к такой работе.

Вызывает серьезную озабоченность тот факт, что у 0,17 % детей крипторхизм был впервые обнаружен в возрасте старше 10 лет — в пе­риод, когда дегенеративные изменения в неопущенном яичке в боль­шинстве случаев становятся необратимыми. Обращает на себя внима­ние также наличие непрооперированных детей школьного возраста с гипоспадией (0,17 %).

Из больных мальчиков сельского района, выявленных при целевом осмотре, на учете в лечебно-профилактических учреждениях состояли только 17 %, то есть реальная частота андрологических заболеваний во много раз превышает показатель, полученный на основе анализа пер­вичной учетной документации. Кроме того, если среди городских детей число больных до 7 лет было вдвое выше, чем в возрастной группе 7-14 лет, что является естественным следствием их оздоровления, то частота аномалий и заболеваний мужских половых органов у детей сельской ме­стности в старшей возрастной группе была в 1,5 раза выше. Отмечен больший удельный вес среди детей, живущих в сельской местности, та­кой патологии, как крипторхизм, варикоцеле и гипоспадия.

Современные методы хирургической коррекции обеспечивают вы­сокую результативность лечения детей с заболеваниями и пороками раз­вития половых органов, если оно проводится своевременно. Однако дан­ные осмотров свидетельствуют о том, что указанные заболевания диагностируются у детей уже в такой стадии, когда лечение менее эф­фективно. Все это диктует необходимость считать обязательным осмотр урологом всех новорожденных и детей в возрасте до 14 лет.

Не до конца решенной является и проблема стационарного лече­ния детей с андрологической патологией.

Выявлена прямая зависимость частоты госпитализации детей, стра­дающих заболеваниями мочеполовой системы, от уровня развития этого вида медицинского обслуживания и обеспеченности им детского насе­ления. Оптимальной является госпитализация детей с заболеваниями мужских половых органов в специализированные детские андрологические отделения, что позволяет обеспечить своевременное уточнение ди­агноза и проведение соответствующего патогенетического лечения.

Специализированные отделения должны находиться в составе круп­ных многопрофильных детских больниц с мощной лабораторно-диагностической и рентгено-диагностической базой. Выделение детских урологических коек или отделений при урологических отделениях или клиниках для взрослых может быть допустимо лишь на отдельных тер­риториях в качестве вынужденной временной меры (отсутствие кадров детских урологов, недостаток в оборудовании, коечном фонде). В то же время, следует отчетливо представлять себе нее отрицательные стороны подобного, даже временного размещения детских урологических коек: сложности в обеспечении питанием и уходе за детьми в условиях отде­ления для взрослых. Специфика урологической патологии детского воз­раста требует выделения для диагностики и лечения специалистов-пе­диатров, имеющих опыт в этой области. Сложности консультирования педиатром в условиях больницы для взрослых, а также чрезвычайные трудности в обеспечении обезболивания, особенно детей младшей воз­растной группы, и послеоперационного выхаживания подтверждают высказанное положение.

Тем не менее, в настоящее время, вопросы оперативного лечения поражений органов репродуктивной системы у детей мужского пола ре­шаются в лучшем случае в детских хирургических стационарах общего профиля (60 %), а также в хирургических стационарах для взрослых (40 %).

Осуществление диспансеризации детей, страдающих заболевани­ями мужских половых органов, является задачей первостепенной важ­ности. Эту работу необходимо проводить во всех детских лечебно-про­филактических учреждениях. Она включает активное выявление больных, подлежащих диспансерному наблюдению, ведение документа­ции, изучение условий быта диспансеризируемых, всестороннее обсле­дование детей, регулярное лечение, проведение оздоровительных мероп­риятий, учет и изучение эффективности диспансеризации.

К числу заболеваний мужских половых органов, при которых реко­мендуется диспансерное наблюдение, относятся гипоспадия, эписпадия, гермафродитизм, крипторхизм, варикоцеле, гидроцеле, а также доброка­чественные опухоли мужских половых органов.

На всех диспансерных больных необходимо составлять план оздо­ровительных консервативных и хирургических мероприятий, конт­рольных амбулаторных и стационарных исследований, при необходимо­сти — санаторно-курортного лечения. Детский уролог поликлиники должен осуществлять постоянный контроль выполнения этого плана.

Целью диспансеризации больных с заболеваниями и пороками развития мужских ПОЛОВЫХ органов является своевременное лечение, а также предупреждение ряда осложнений: психических расстройств, мужского бесплодия, импотенции, нарушения акта мочеиспускания, возникновения семиномы яичка при крипторхизме и др.

Ургентное оперативное вмешательство показано при острых заболе­ваниях яичка; при других заболеваниях и пороках развития рекомендует­ся плановая операция. В большинстве случаев к хирургическому лечению необходимо приступать после достижения ребенком двухлетнего возрас­та. Многоэтапные операции необходимо завершать к моменту поступле­ния ребенка в школу. После хирургической коррекции дети остаются на диспансерном учете уролога до передачи под наблюдение в подростковый кабинет. Следует учитывать, что большинство поражений мужской поло­вой системы у детей требуют постоянного медицинского наблюдения и помощи от рождения до окончания репродуктивного периода. Возможно следующее выделение групп диспансерного наблюдения.

1-я группа— больные, впервые взятые на учет, нуждающиеся в хирургическом или консервативном лечении, а также с рецидивами или ухудшением течения заболевания. Больных, у которых в течение года после проведенного лечения нет рецидива заболевания или послеопера­ционного осложнения, переводят во 2-ю диспансерную группу.

2-я группа — больные, у которых на протяжении года отсутствуют рецидивы, прогрессирование патологического процесса, послеопераци­онные осложнения. Если в течение года наблюдения состояние здоровья ребенка не ухудшается, его переводят в 3-ю группу учета.

3-я группа — больные с отсутствием рецидивов, прогрессирования заболевания в течение двух лет. Затем, если на протяжении еще одного года состояние ребенка остается стабильным, его переводят в 4-ю группу.

4-я группа — больные, у которых прогрессирование заболевания, рецидивы отсутствуют на протяжении трех лет. Таких больных осматри­вают 2 раза в год до передачи их во взрослую сеть.

В анамнезе 20,1 % бесплодных мужчин имеются указания на пере­несенный в детском или юношеском возрасте эпидемический паротит. Таким образом, эпидемический паротит (независимо от наличия или от­сутствия эпидидимита, выявляемого клинически) может стать причиной бесплодия. В связи с этим:

1. Все мальчики, перенесшие эпидемический паротит, подлежат диспансерному наблюдению.

2. В период полового созревания им необходимо проводить лабо­раторные исследования для определения антиспермальных антител с це­лью ранней диагностики аутоиммунного нарушения сперматогенеза.

3) Подростки с повышенным уровнем антиспермальных антител составляют группу повышенного pиска. Им приводится санация очагов инфекции. В последующем им необходимо исключить курение, спирт­ные напитки, перегревание и другие факторы, губительно действующие на сперматогенез. Их состояние также должно учитываться при выборе Профессии (Исключение контакта с ионизирующим излучением, СВЧ и др.). При патологии органов репродуктивной системы, как правило, имею! место тяжкие моральные страдания и сложности социальной адаптации. Реабилитация таких больных должна быть не только медицинской, но и социальной. Вместе с тем, результаты лечения больных с поражениями органов репродуктивной системы неудовлетворительны.

Раннее выявление заболевания, своевременное обращение к врачу-специалисту, начало лечения в возможно более ранние сроки, тщатель­ное соблюдение врачебных предписаний являются залогом предупреж­дения в будущем бесплодия.

Несвоевременное и недостаточно квалифицированное лечение боль­ных детей может привести к серьезным осложнениям: нарушению функ­ции половых желез, импотенции, бесплодию, нарушению акта мочеиспус­кания. Упомянутые пороки нередко наносят больным и их родственникам тяжелую психическую травму. Травматизация психики особенно тяжела при аномалиях половых органов, когда к нарушению мочеиспускания присое­диняется ощущение своей неполноценности. Это чувство знакомо больным уже с раннего школьного возраста, и оно оставляет неизгладимый след в сознании ребенка, оказывая атаяние на формирование его характера. В ряде случаев при крипторхизме возникает злокачественное перерождение неопущенного яичка. Поэтому ранняя диагностика и своевременная коррекция заболеваний и врожденных пороков мужских половых органов представля­ет собой важную медицинскую и социальную проблему.

Подростки и мужчины, нуждающиеся в заместительной терапии мужскими половыми гормонами, также нередко тяжело переживают свою «неполноценность», несмотря на то, что при помощи препаратов удается добиться достаточного развития половых органов, вторичных половых признаков и даже достаточной интенсивности либидо. Неуверенность в своих силах лишает их жизнь полноты, рождает комплекс неполноцен­ности. Преодолеть это состояние труднее, чем не дать ему возникнуть. Помощь близких, их чуткость здесь особенно важны. Совершенно осо­бую роль приобретает окружение мужчины, страдающего бесплодием, при выборе спутницы жизни.

Большое значение для успешной реабилитации имеет индивиду­альный подход к больному с учетом его возраста: новорожденные, труд­ные дети, дошкольники (2-5 лет); младшие школьники; мальчики подро­сткового возраста.

Очень важным является взаимодействие в системе «врач - больной ребенок -- родители». Родители больных должны получать от врача чет­кие сведения о сути заболевания, его лечении, прогнозе, о характере и объеме оперативной коррекции, сроках ее проведения, о возможностях гормональной терапии и др. Именно родители, своевременно обратив­шись к врачу, могут способствовать раннему выявлению у ребенка андрологического заболевания, а тщательное выполнение ими врачебных предписаний является залогом предупреждения в будущем бесплодия. Трудно переоценить и роль родителей, семьи в оказании психологичес­кой поддержки больному ребенку.

Таким образом, педиатрическая андрология должна стать полноп­равной составной частью формирующейся «науки о поле» — репродуктологии. Разработка и внедрение в практику модели организации андрологической помощи детям позволит более успешно осуществлять выявление и лечение патологии органов мужской репродуктивной сис­темы у детей, что, в свою очередь, послужит залогом предупреждения мужского бесплодия и будет способствовать решению проблемы воспро­изводства здоровых поколений.

Первый опыт создания специализированной андрологической по­мощи детям накоплен в Санкт-Петербурге на базе научно-исследователь­ского учреждения Северо-Западного института андрологии. По согласо­ванию с районными администрациями высококвалифицированными специалистами института впервые были проведены специализирован­ные андрологические осмотры всех школьников пяти районов города. В настоящее время число осмотренных детей превысило 80 тыс. человек. Конкретные результаты, полученные в ходе осмотров, представлены во второй главе.